Voornaam (verplicht)

Voorletter(s) (verplicht)

Tussenvoegsel

Achternaam (verplicht)

ManVrouw

Telefoon 1 (verplicht)

Telefoon 2

Je e-mailadres (verplicht)

Iban Rekeningnummer (verplicht)

Plaats (verplicht)

Datum (verplicht)

Handtekening (verplicht)

Hierbij machtigt hierboven vermeld persoon de penningmeester van de HACC eenmalig tot automatische incasso van de kosten voor deelname aan de Oldtimerdag à 35 euro ten laste van bankrekeningnummer. Dit bedrag wordt rond de datum van de Oldtimerdag afgeschreven van uw rekening.

Voertuiggegevens:

Merk (verplicht)

Model (verplicht)

Bouwjaar (verplicht)

Kenteken (verplicht)

Let op: het deelnamebewijs wordt u per direct automatisch toegezonden. Mocht u deze niet binnen enkele uren ontvangen, dan is deze waarschijnlijk in uw spam-box terecht gekomen.

Wij gebruiken deze gegevens alleen voor de Oldtimerdagen (of bij aanmelding als lid voor de ledenadministratie) en verstrekken deze gegevens niet aan derden.

Ja, ik wil graag op de hoogte blijven van de laatste ontwikkelingen en de nieuwsbrief ontvangen.

Ik heb kennis genomen van de vrijwaringsverklaring en ben akkoord met de gestelde voorwaarden.