Voornaam (verplicht)

Achternaam (verplicht)

ManVrouw

Straat (verplicht)

Huisnummer (verplicht)

Plaats (verplicht)

Telefoon 1 (verplicht)

Telefoon 2

Je e-mailadres (verplicht)

Iban Rekeningnummer (verplicht)

Plaats (verplicht)

Datum (verplicht)

Handtekening (verplicht)

Hierbij machtigt hierboven vermeld persoon de penningmeester van de HACC, tot wederopzegging tot automatische incasso van de jaarlijkse contributie ten laste van bankrekeningnummer.

Voertuiggegevens:

Merk (verplicht)

Model (verplicht)

Bouwjaar (verplicht)

Kleur (verplicht)

Kenteken (verplicht)

Opmerkingen

Wij gebruiken deze gegevens alleen voor de Oldtimerdagen (of bij aanmelding als lid voor de ledenadministratie) en verstrekken deze gegevens niet aan derden.

Ik heb kennis genomen van de vrijwaringsverklaring en ben akkoord met de gestelde voorwaarde.